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Investigación Muerte y Duelo - Trauma y Disociación

Evaluación de psicoterapia breve de duelo en un equipo de salud mental

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Psiquiatra, Psicoterapéuta, Supervisor Psicodrama, Tutor TFG

¿CÓMO REPRESENTAR UN DUELO EN CINCO SESIONES MENSUALES DE 30 MINUTOS Y QUE SEA EFICAZ?

José Antonio Espina Barrio

Psiquiatra, Psicoterapéuta, Supervisor Psicodrama, Tutor TFG (1)

Patricia Marques Cabezas

Psiquiatra (1)

Paula García Vázquez

Graduada en Medicina. Autora TFG

Laura Gallardo Borge

Psiquiatra (1)

M. Aránzazu Pérez Carranza

Enfermera, Especialista en Salud Mental (1)

Patricia García Barriuso

Trabajadora Social (1)

(1) Equipo Salud Mental 1º Este. Hospital Clínico Universitario,
Servicio Psiquiatría (HCU). Valladolid (España).
El trabajo de investigación no se hubiera realizado sin la
colaboración de Paula García Vázquez, coautora, y que
constituyó su TFG de Medicina.

RESUMEN:

Se evalúa una psicoterapia de
duelo en personas que acuden a los
servicios públicos de salud, tras más
de 6 meses de finalizada la terapia.
A todas se les aplicó la misma
intervención de afrontamiento
de la pérdida con un encuentro
imaginario con el ser querido.
Se describe la intervención y los
resultados.

1-INTRODUCCIÓN


El Duelo Complejo  Persistente (DCP) es la pérdida de alguien significativo. Cuyo sufrimiento se mantiene al menos 12 meses después de la pérdida. Cursa con intensa Añoranza, Pena y Preocupación por el fallecido y su muerte. Produce disfunción personal, social o laboral. (Asociación Americana de Psiquiatría,  2014).

Se produce en un 10% de los duelos y tiene una comorbilidad con Depresión de un 20%, también con Trastorno Estrés Postraumático y Consumo de Tóxicos. Genera un incremento notable de la morbilidad física y psíquica. (Shear K.M. et al. 2012).

Se trata de una afección frecuente, que causa gran malestar y se prolonga en el tiempo. El sistema público no tiene un abordaje específico. El usual se reduce a apoyo, psicofármacos o psicoterapia cognitivo conductual.

La Psicoterapia de Exposición mejora la depresión, los recuerdos y la cognición negativa (Bryant R.A. et al., 2014). Comparan Psicoterapia Cognitiva de Duelo con Exposición y Psicoterapia de Apoyo y Consejo. Realizaron 10 sesiones de dos horas de Terapia de Grupo Cognitivo Conductual y 4 sesiones individuales de 1 hora de duración con periodicidad semanal asignadas a cada uno de los 3 grupos. Este encuadre es  difícilmente asumible en el sistema público, a pesar de no ser de una duración excesivamente prolongada y costosa.

Desde 1995, Espina Barrio J.A. (1999, 2000) propone una psicoterapia de exposición imaginaria a las emociones que suscita la pérdida de la persona querida. Se utiliza la palabra y también se representa en la consulta dicho encuentro. Se recurre a fotos en papel o en el móvil u otros objetos que recuerden la pérdida. También se escriben cartas o se proponen rituales. Si hay dificultades se utiliza la técnica de la “silla vacía” que facilita el encuentro. Para activar el cambio fuera de la sesión, se acuerda que todos los días, una o dos veces, prosiga dicha exposición en casa. El encuadre es el mismo que una consulta habitual del sistema público.

Su contenido se resume así:

En la fase final se comienza con una Proyección al Futuro sin la persona querida, que es una técnica psicodramática cuya potencia ha sido recogida por la Terapia Breve Centrada en Soluciones (Aponte Daza Vanesska. C. , 2011). Se parte de la Autonomía del Paciente, se respetan sus decisiones, incluidas seguir sufriendo por la pérdida. Solo se aporta psicoterapia a quién está sufriendo y desea hacer algo para cambiar dicha situación.

La primera sesión introduce con delicadeza las emociones de la pérdida, la invitación a elaborarlas y comienza exposición. Es una escena mínima, verbal, con fotos o con silla vacía, pero siempre conmueve. Los objetos que presenten son activadores de la emoción. Se finaliza siempre con una despedida del ser querido. Una sola sesión psicodramática no basta para una superación de la pérdida; la repetición diaria fuera de la sesión corta de raíz la recurrencia obsesiva y continuada que mantiene el sufrimiento todo el día. Este cambio dentro y fuera de la sesión cataliza la progresión de la terapia. El psicodrama se amplia de la consulta a la vida.

El terapeuta acompaña a la persona, está a su lado, pero no delante. No fuerza el cambio. El Protagonista conoce como salir de su malestar, la función del Director es facilitar, ampliar y poner en marcha ese conocimiento; su función es impulsar la actitud saludable. La periodicidad es mensual, pero se alarga o acorta según las fechas de aniversario. La duración de la sesión viene dada por la agenda de la Seguridad Social. Lo que es diferente de un psicodrama habitual es que rápidamente se pasa a la escena del encuentro, que se multiplica en las escenas realizadas en casa. El escenario psicodramático se extiende de la consulta a la realidad, que es el lugar saludable. De esta forma saber perder es saber ganar. (Espina Barrio J.A., 1999)

2- DISEÑO


Se trata de una evaluación catamnésica retrospectiva basada en la Historia Clínica y en Entrevista Telefónica o personal. Realizada por investigador ajeno a la Psicoterapia y que se ha efectuado siempre tras más de 6 meses de finalizada la misma.

3- POBLACION Y MÉTODOS


Todas las personas nuevas asignadas aleatoriamente al Dr. Espina Barrio J. A., en el Centro de Salud Mental, perteneciente al Área de Salud Este de Valladolid, que fueron diagnosticadas de DCP, entre Agosto 2.014- Agosto 2.015, y fueron tratados con Psicoterapia Breve hasta Febrero 2.016.

A todos los evaluados se les ha aplicado una serie de sesiones, de 30 minutos de duración y de periodicidad variable, entre uno y tres meses, acordadas entre el Terapeuta y el Paciente.

Se ha indicado tratamiento psicofarmacológico en la mayoría de los casos, por lo tanto el tratamiento ha sido combinado.

Para la Evaluación se realizó una Encuesta Sociodemográfica y una doble Evaluación Subjetiva del Duelo: Recuperación del Duelo (Entre 1 y 10), ya realizada en otra evaluación (Espina J.A. y Velasco A., 2003) y el Inventario del Duelo Complicado (IDC) (Limonero J.T. et al., 2009).

4- RESULTADOS


La muestra tiene una N de 45 personas, que fueron derivados desde atención Primaria por un problema de Duelo. Del total, 34 completaron el tratamiento. De los 11 que no lo concluyeron, 2 no cumplían criterios diagnósticos, 5 no recibieron un número de sesiones suficientes para ser evaluables, 3 abandonaron el tratamiento por no sentirse escuchados y 1 por considerar que no precisaba tratamiento. De los que finalizaron la terapia, 3 no se pudieron evaluar debido a pérdida de la Historia Clínica o traslado de esta, y 10 no fueron localizados por cambio de domicilio o teléfono. Con lo cual, la descripción a continuación mostrada se ceñirá a los 21 pacientes que completaron la psicoterapia y fueron evaluados.

Todos fueron diagnosticados de Trastorno Duelo. Además 2 de ellos sufrían también Trastorno de ansiedad generalizada.

La mayoría eran esposos (5), seguidos por 4 esposas, 4 hijos, 4 hermanos, 2 nietos y finalmente 1 madre y 1 amigo.

La Media de sesiones empleadas fue de 5.09. Con un máximo de 16 y un mínimo de 2.

20 recibieron la combinación de Psicoterapia Breve de Duelo junto con psicofármacos, y tan sólo 1 fue intervenido exclusivamente con terapia.

La media de meses desde la pérdida fue de 47.52. Los valores oscilan desde un mínimo de 14, hasta un máximo de 242 meses. Por lo que se concluye que todos superan ampliamente el mínimo establecido para TDCP que es 12 meses.

 

Valoración personal sobre la recuperación de la pérdida, en función del tratamiento, al inicio, tras más de 6 meses de acabar la terapia y en el futuro:

Valoración sobre la recuperación de la pérdida basándonos en la puntuación tras
realización del Inventario del Duelo Complicado:

Existencia de comorbilidades y tratamiento farmacológico necesario: 14 de los pacientes estudiados padecían comorbilidades, recibiendo tratamiento farmacológico añadido, y 7 no precisaron otros tratamientos.

El análisis y las conclusiones se ven limitadas, por la inexistencia de grupo control. Por el contrario, el grupo es naturalístico y no viene con expectativas de Psicoterapia. No obstante, las conclusiones no pueden generalizarse, tanto por el bajo número de la muestra como por la ausencia de grupo control o aleatorización de la muestra

5- ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS


La psicoterapia se considera eficaz, ya que todos los pacientes que finalizaron el tratamiento tienen una mejor percepción de su estado, y además con expectativas de mejoría en el futuro.

Las terapias con número elevado de sesiones, se inician con una valoración inicial más baja, y la mejora es menos evidente que en los casos con menor número de sesiones. Tratándose, por tanto de pacientes más resistentes y menos implicados en la terapia, aunque sus expectativas futuras son equivalentes a las de tratamientos no tan prolongados.

Respecto al subgrupo formado por varones, su valoración inicial es más baja que en el de las mujeres pero su mejoría es mayor. Ambos grupos tienen una buena percepción para el futuro.

En las 2 personas diagnosticadas de TAG, la progresión es menor que en el resto, que no tiene comorbilidad psiquiátrica.

El coeficiente de correlación calculado entre la evaluación subjetiva y el IDC es de -0.49, ratificando la existencia de una correlación lineal negativa entre ambas escalas. Esto es interesante, ya que una valora los síntomas y la otra la recuperación, evitando así el “efecto halo” (Nisbett, R. E.; Timothy D. W., 1977), se refiere a un sesgo cognitivo por el cual la percepción de un rasgo particular es influenciada por la percepción de rasgos anteriores en una secuencia de interpretaciones.

Solamente 4 abandonaron el tratamiento, siendo el porcentaje menor del 20%, que es el habitual en las consultas de los Centros de Salud Mental.

Destaca el amplio número de pacientes no localizados, 10. Tal vez las pérdidas obligan a cambios en la vida, o la reincorporación al mercado laboral, lo que puede explicar esta dificultad en encontrar a las personas dadas de alta.

Se han encontrado pocos estudios extranjeros sobre la eficacia de la psicoterapia en trastornos similares. En el metaanálisis sobre Trastorno por Estrés Postraumático (Shermann J.J., 1998) se examinan diversas modalidades de psicoterapia y se observó una mejora significativa en la clínica, especialmente en los síntomas clave. Este estudio apoya la necesidad de un apoyo psicoterapeútico en este tipo de trastornos. En el metaanálisis sobre el Tratamiento del Duelo Complicado (Naomi M. Simon, 2013), se apoya la eficacia de la terapia enfocada a esta patología y no a los síntomas depresivos, facilitando el proceso de curación, además del beneficio del tratamiento farmacológico adyuvante, lo que afirman diferentes ensayos a nivel tanto nacional como internacional (Geert E. Smid, Rolf J. Kleber, Simone M. de la Rie, Jannetta B. A. Bos. Berthold P. R. Gersons and Paul A. Boelen., 2015) (Durà-Vilà G, Littlewood R, Leavey G., 2013).

Murphy S.A., (1997) confirma el hecho de que en casos de muerte repentina de los hijos, las madres sufren más estrés, peor adaptación y consultan con más frecuencia. De hecho el estudio reseñado se hizo con 261 padres, de los cuales 171 eran madres y sólo 90 padres. Estos resultados coinciden con la observación clínica de la madre que siguió la psicoterapia tras la muerte de su hijo, a diferencia del padre.

La vida media de las mujeres en España ha sido de 5 años superior a la de los hombres. En la última década las diferencias han disminuido por los cambios en el estilo de vida, y los estudios se han realizado en áreas diferentes, el último con población más envejecida. Por lo tanto, en este estudio ya no hay tantas diferencias entre sexos (12 mujeres y 9 varones), como en el realizado hace 15 años (Espina J.A. y Velasco A., 2003). Si se comparan ambos estudios, en los que la pregunta subjetiva era idéntica, los resultados son similares de manera que dicha concordancia refuerza la eficacia del mismo tratamiento, realizado en épocas y poblaciones diferentes.

A nivel internacional, se comprobó mediante un ensayo aleatorizado (Wetherell J. L, 2012) que los pacientes tratados con TDC respondieron más rápidamente y mejor, que los que recibieron Terapia Interpersonal (51% vs 28%). Probando de forma empírica la efectividad de esta psicoterapia aplicada al Duelo Patológico.

En cuanto a los estudios españoles, se comienza con uno realizado también en Valladolid (Macías Fernández, J. A., 1996), porque se refiere a pacientes de la misma zona geográfica y el método de reclutamiento ha sido similar, muestra no aleatoria de consultantes. El tamaño es menor, 19 pacientes, aunque mayoritariamente son

mujeres. Los diagnósticos son más sintomáticos y no incluyen el Duelo patológico. Los objetivos del trabajo son más descriptivos. El tratamiento es exclusivamente farmacológico y sus resultados son una mejoría clínica subjetiva en el 36,84% y parcial o nula en el 63,16%. Se puede concluir que el tratamiento combinado aplicado es mucho más satisfactorio y eficaz que el psicofarmacológico sólo.

En cuanto al tratamiento psicoterapéutico, concretamente el psicodrama, se destaca (Espina Barrio, J. A. ; Filgueira Bouza, M., 1997) donde prueba la eficacia del psicodrama en una unidad de agudos y en duelos complicados. En Atención Primaria (García García, J. A. et al., 1996), existen grupos de discusión, en los que se enfatiza en la necesidad de hablar de la muerte. Pero solo consta de dos sesiones, y carece de finalidad terapéutica.

6- CONCLUSIONES


  • Se muestra la efectividad de La Terapia Breve de Duelo en la reducción de los síntomas de un TDCP, como muestra la Evaluación Subjetiva, con resultados similares a los obtenidos en 2003, y el IDC, que además se mantiene en el tiempo.
  • Se detecta un cambio en la actitud ante la pérdida, como muestra la evaluación futura que mejora los resultados de la intervención.
  • Los cambios obtenidos no son achacables al transcurso del tiempo, porque en este estudio el período mínimo desde la muerte es de 14 meses, siendo la media mucho mayor.
  • La Exposición en la Terapia Breve ayuda en el proceso de Duelo.
  • El aumento del número de sesiones no mejora la eficacia.
  • La Evaluación Subjetiva se correlaciona con el IDC y resulta mucho más sencilla de realizar.
  • Se produce una disminución de déficits laborales y sociales.
  • Se reducen costes de tratamiento farmacológico y en gastos sanitarios secundarios a comportamientos perjudiciales para la salud.
  • Se observa una disminución de riesgo de padecer afecciones médicas graves, principalmente el trastorno de depresión mayor, TEPT y trastornos por consumo de sustancias, con la consecuente disminución de la calidad de vida.

Estas conclusiones se encuentran limitadas, por el tamaño de la muestra y la inexistencia de un grupo control, lo que hace necesario seguir investigando con muestras aleatorizadas y grupo control, por ello se mantienen la conclusiones como limitadas y provisionales. Se proyecta realizar un Proyecto de Investigación que compare, de forma aleatoria, el tratamiento habitual y la Psicoterapia de Duelo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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Nisbett, R. E.; Timothy D. W. (1977). The halo effect: Evidence for unconscious alteration of judgments, Journal of Personality and Social Psychology (American Psychological Association) 35 (4): pp. 250-256. ISSN 1939-1315.

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Geert E. Smid, Rolf J. Kleber, Simone M. de la Rie, Jannetta B. A. Bos. Berthold P. R. Gersons and Paul A. (2015) Boelen. Brief Eclectic Psychotherapy for Traumatic Grief (BEP-TG): toward integrated treatment of symptomsrelated to traumatic loss. European Journal of Psychotraumatology, 6: 27324.

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